1.你平时产生欲望或兴趣频度如何?

    几乎没有(1分)

    少数几次(2分)

    约一半时间(3分)

    多数时间有(4分)

    几乎总是(5分)

    2.生活时阴茎勃起硬度足以插入阴道的频度如何?

    几乎没有(1分)

    少数几次(2分)

    约一半时间有(3分)

    多数时间有(4分)

    几乎总是(5分)

    3.维持阴茎勃起直到完成生活的频度如何?

    几乎没有(1分)

    少数几次(2分)

    约一半时间有(3分)

    多数时间有(4分)

    几乎总是(5分)

    4.从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久?

    极短(<30秒)(1分)

    很短(1分钟)(2分)

    短(2分钟)(3分)

    较短(3分钟)(4分)

    不短(>3分钟)(5分)

    5.你延长交时间困难吗?

    困难(1分)

    困难(2分)

    有些困难(3分)

    一般(4分)

    几乎总是(5分)

    6.你对生活的满意程度如何?

    很不满意(1分)

    不满意(2分)

    一般(3分)

    满意(4分)

    非常满意(5分)

    7.女方对生活满意程度如何?

    很不满意(1分)

    不满意(2分)

    一般(3分)

    满意(4分)

    非常满意(5分)

    8.女方达到高潮的频度如何?

    几乎没有(1分)

    少数几次(2分)

    约一半时间有(3分)

    多数时间有(4分)

    几乎总是(5分)

    9.你对圆满地完成生活的自信程度如何?

    很低(1分)

    低(2分)

    一般(3分)

    自信(4分)

    很自信(5分)

    10.生活时，有多少次感到焦虑、紧张或不安的感觉?

    几乎总是(1分)

    多数时候(2分)

    一般(3分)

    少数几次(4分)

    几乎没有(5分)